اصلاح بیمه درمانی و سردرگمی آینده آمریکایی ها





یکی از کارشناسان صنعت بیمه در آمریکا، در این باره می گوید که هنوز نگرانی های بسیاری درباره اصلاحات نظام درمانی وجود دارد.بیمه درمانی همچنان یکی از مهمترین و جنجالی ترین موضوعاتی است که در آمریکا مطرح می شود.

به گزارش ریسک نیوز،ببه نقل از صنعت بیمه  اکنون در اکثر ایالت های آمریکا موضوع اصلاح لایحه بیمه درمانی به یکی از مهمترین مسائل تبدیل شده است.


قانون اصلاح بیمه درمانی که در مارس 2010 تصویب شد به عنوان مهمترین دستاورد داخلی "باراک اوباما" رئیس جمهوری آمریکا، نام برده می شود. در این طرح برای بیش از 30 میلیون نفر که فاقد بیمه درمانی هستند چاره اندیشی شد تا آمریکا که دارای یکی از ضعیف ترین نظام های بیمه درمانی در میان کشورهای توسعه یافته است، به وضعیت بهتری دست پیدا کند.


در آمریکا اکثر شرکت ها ی بیمه، خصوصی هستند که مبالغ بالایی برای تامین هزینه های بیماران از آنها دریافت می کنند، در حالی که هزینه درمان هم بالا است و افراد نمی توانند بدون داشتن بیمه هزینه ها را پرداخت کنند؛ این درحالی است که مردم اکثرا توسط کارفرمایان خود بیمه می شوند، اما تعداد زیادی از افراد شاغل، تحت پوشش این بیمه ها نیستند چون درآمدشان آن قدر نیست که بتوانند بیمه بخرند و آن قدر هم فقیر نیستند که تحت پوشش بیمه های دولتی قرار گیرند.


"مارک مودی" یکی از کارشناسان صنعت بیمه در آمریکا، در این باره می گوید که هنوز نگرانی های بسیاری درباره اصلاحات نظام درمانی وجود دارد.


دولت فدرال آمریکا در تلاش است که نظام درمانی جدید را در برخی از ایالت ها اجرایی کنند تا ببینند که این نظام تا چه حد قدرت عمل دارند. این دولت ممکن است اشکالات موجود در این سیستم را برطرف کند.


اما کارشناسان بر این باورند که این نظام جدید در آینده نه چندان دور مشکلات بیشماری را به وجود می آورد و بسیاری از آمریکاها را سردرگم می کند. اجرای این طرح از ماه اکتبر سال جاری میلادی آغاز شده است و تا ژانویه سال 2014 به طور کامل اجرایی خواهد شد.

به همین دلیل مقام های دولت آمریکا درصدد هستند تا با یافتن معایب این سیستم بتوانند پوشش مناسب بیمه ای را در اختیار شهروندان این کشور قرار دهند.

تفاوت بیمه دندانپزشکی در آمریکا و انگلیس





بیمه دندان یکی از بهترین گزینه ها برای پرداخت هزینه های دندانپزشکی در جهان است.در این گزارش آمده است که نظام پزشکی در آمریکا با آنچه در بریتانیا وجود دارد، بسیار متفاوت است. در این کشور هیچ نظام بهداشتی ملی وجود ندارد.

به گزارشریسک نیوز به نقل از صنعت بیمه، بیمه دندان در بریتانیا نسبت به ایالات متحده آمریکا کمتر به فروش می رسد چراکه شهروندان بریتانیایی به خدمات بهداشت ملی این کشور برای انجام امور مربوط به دندانپزشکی اعتماد بیشتری دارند، این در حالی است که در آمریکا صندوق دولتی وجود ندارد و هزینه های بسیار سرسام آور هستند.بیمه دندان در بریتانیا معمولا به عنوان بخشی در بیمه نامه های درمان کارمندان و کارگران گنجانده می شد و شهروندان این کشور می توانند از مزایای بیمه درمان خود استفاده کنند. اما باید به این نکته اشاره کرد که تمامی هزینه های مربوط به دندانپزشکی در این قبیل بیمه نامه ها گنجانده نمی شود.
در حال حاضر سه شرکت بیمه در بریتانیا، بیمه دندان را ارائه می کنند.


در این گزارش آمده است که نظام پزشکی در آمریکا با آنچه در بریتانیا وجود دارد، بسیار متفاوت است. در این کشور هیچ نظام بهداشتی ملی وجود ندارد و شهروندان مجبورند که برای پرداخت این هزینه ها، به شرکت های بیمه مراجعه کنند.


در حال حاضر، هزینه های مروبط به دندانپزشکی به مشکل اصلی برای شهروندان آمریکایی تبدیل شده است که تحت پوشش بیمه دندان نیستند. به دلیل نداشتن چنین پوشش های، هزینه های مربوط به دندانپزشکی بسیار گران هستند و سهم بزرگی از میزان درآمد افراد را به خود اختصاص می دهند.

بيمـه درمانــي ( بيماري )

بيمـه درمانــي ( بيماري )
يكي‌ از انواع‌ پوششهاي‌ بيمه‌اي‌، بيمه‌ بيماري‌ (درماني‌) است‌. باتوجه‌ به‌ اينكه‌ بشر همواره‌ در معرض‌ خطر انواع‌مختلف‌ بيماريها بوده‌ است‌، ناچار براي‌ بهبودي‌ و معالجه‌ متقبل‌ هزينه‌هاي‌ سنگين‌ پزشكي‌، دارو و اعمال‌ جراحي‌ ونيز مخارج‌ بيمارستان‌ مي‌شود. به‌ منظور كمك‌ به‌ مردم‌ در چنين‌ مواردي‌، شركتهاي‌ بيمه‌ طرحهاي‌ گوناگون‌ بيمه‌هاي‌بيماري‌ را ارائه‌ مي‌كنند. همچنين‌ در اغلب‌ كشورها كاركنان‌ دولت‌ و يا واحدهاي‌ صنعتي‌ و توليدي‌ از طرحهاي‌بيمه‌هاي‌ بيماري‌ جمعي‌ استفاده‌ مي‌كنند.
در حال‌ حاضر بيمه‌ بيماري‌ يكي‌ از رشته‌هاي‌ مهم‌ بيمه‌ در كشورهاي‌ جهان‌ شمرده‌ مي‌شود. اين‌ نوع‌ بيمه‌ در كشورايران‌ به‌ صورت‌ گروهي‌ عرضه‌ مي‌گردد.

مواردي‌ كه‌ تحت‌ پوشش‌ بيمه‌ درماني‌ قرار مي‌گيرد
بيماري‌ در قراردادهاي‌ بيمه‌ درماني‌ بدين‌ صورت‌ تعريف‌ مي‌شود كه‌ بيماري‌ عبارت‌ است‌ از هرگونه‌ عارضه‌جسمي‌ و تغيير نامساعد و اختلال‌ در اعمال‌ عادي‌ و طبيعي‌ اعضا و جهازهاي‌ مختلف‌ بدن‌ كه‌ از سوي‌ مراجع‌ پزشكي‌قابل‌ تشخيص‌ بوده‌ و ارتباطي‌ با اعمال‌ ارادي‌ بيمه‌ شده‌ نداشته‌ باشد.
بنابراين‌ تعهدات‌ بيمه‌گر عبارت‌ است‌ از جبران‌ كليه‌ هزينه‌هاي‌ درماني‌ و بيمارستاني‌ هريك‌ از بيمه‌ شدگان‌ كه‌براساس‌ شرايط قرارداد و با رعايت‌ فرانشيز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ است‌.
به‌ طوركلي‌ تعهدات‌ بيمه‌گر شامل‌ هزينه‌هاي‌ ويزيت‌ پزشك‌، جراحي‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمايشهاي‌ پزشكي‌، مخارج‌بيهوشي‌، هزينه‌هاي‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجايي‌ به‌ بيمارستان‌، هزينه‌هاي‌ دارو، دندانپزشكي‌، دندان‌ مصنوعي‌، زايمان‌ و هرچيز ديگري‌ است‌ كه‌ بيمه‌گر براساس‌ شرايط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ كرده‌است‌.

موارد خارج‌ از تعهد بيمه‌گر (استثنائات‌)

پرداخت‌ هزينه‌هاي‌ زير خارج‌ از شمول‌ تعهدات‌ بيمه‌گر است‌.
كليه‌ هزينه‌هاي‌ اعمال‌ جراحي‌ كه‌ به‌ منظور زيبايي‌ و يا رفع‌ و كاهش‌ عيب‌ و نواقص‌ طبيعي‌ و مادرزادي‌ پرداخت‌شود.
كليه‌ هزينه‌هاي‌ معالجات‌ مربوط به‌ عقيم‌ شدن‌.
كليه‌ هزينه‌هاي‌ مربوط به‌ سقط جنين‌، جز در مواردي‌ كه‌ طبق‌ مقررات‌ و قوانين‌ موضوعه‌ برحسب‌ ضرورت‌ انجام‌شده‌ باشد.
كليه‌ هزينه‌هاي‌ پزشكي‌ مربوط به‌ چك‌ آپ‌، مگر بنا به‌ ضرورت‌ و تشخيص‌ صريح‌ پزشك‌ معالج‌.
كليه‌ هزينه‌هاي‌ پزشكي‌ مربوط به‌ بيماريهاي‌ رواني‌ (بجز هزينه‌هاي‌ مربوط به‌ معالجات‌ اعصاب‌)
كليه‌ هزينه‌هاي‌ درماني‌ ناشي‌ از جنگ‌، شورش‌، آشوب‌، اغتشاش‌ و بلوا.
كليه‌ هزينه‌هاي‌ ناشي‌ از حادثه‌
كليه‌ هزينه‌هاي‌ تهيه‌ شكم‌بند، جوراب‌ واريس‌، اعضاي‌ مصنوعي‌ براي‌ جبران‌ نواقص‌ مادرزادي‌.
كليه‌ هزينه‌هاي‌ درماني‌ كه‌ طبق‌ نظر افراد غيرمجاز به‌ مداخله‌ در امور پزشكي‌ انجام‌ شده‌ باشد، مانند هزينه‌هاي‌شكسته‌بندي‌ و غيره‌.

توضيح‌ آنكه‌، با موافقت‌ بيمه‌گر و پرداخت‌ حق‌ بيمه‌ اضافي‌، هم‌ مي‌توان‌ بعضي‌ از موارد خارج‌ ازتعهد را تحت‌ پوشش‌ درآورد و هم‌ ميزان‌ تعهدات‌ بيمه‌گر را افزايش‌ داد.

درمان

بیمه درمان


بیمه درمان شاخه ای از بیمه های اشخاص می باشد دراین نوع بیمه افراد شاغل دریک سازمان وخانواده آنها به صورت گروهی تحت پوشش قرار می گیرند تا در صورت بستری شدن دربیمارستان ویاانجام اعمال جراحی ، هزینه معالجات تامبلغ معین وتوافق شده مازاد برسهم بیمه گر اول (خدمات درمانی ویا تامین اجتماعی) پرداخت شود.
انواع پوشش ها در این زمینه عبارتند از :

1.    جبران هزینه های بستری وجراحی بیمه شدگان دربیمارستان ومراکزجراحی محدود (Day Care) با بیشتر از 6 ساعت بستری ، آنژیو گرافی قلب و انواع سنگ شکن .
2.    جبران هزینه زایمان به صورت طبیعی یا سزارین .
3.    هزینه های پاراکلینیکی(تشخیصی) :

         انواع سونو گرافی ، ماموگرافی، رادیوتراپی، اکوکاردیوگرافی ، انواع اسکن ،انواع آندوسکوپی ،تست ورزش، نوارعضله، نوارعصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم .
         جراحیهای مجاز سرپائی شامل: گچگیری، بخیه، ختنه، شکستگی ها، کرایوتراپی ، اکزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی .

4.    هزینه اعمال جراحی مهم مانند : جراحی قلب، مغز و اعصاب، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان، پیوند کبد و پیوند ریه.
5.    هزینه رفع عیوب انکساری چشم.
6.    پرداخت هزینه های مربوط به جابجایی بیمار با آمبولانس در موارد شهری و بین شهری

 

 برخی از مواردی که از شمول تعهد بیمه گر خارج می باشد:


1-    اعمال جراحی که به منظور زیبائی انجام می گیرد ، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.
2-    عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد قرارداد بیمه مشخص بوده و بیمه گذار از آن مطلع شده باشد.
3-    سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک.
4-    ترک اعتیاد.
5-    خودکشی ، قتل و جنایت.
6-    حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.
7-    جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
8-    فعل و انفعالات هسته ای .
9-    اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج.
10-    بیماری روانی یا سایکوتیک : منظور از بیماری های سایکوتیک آن دسته از بیماری های است که بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
11-    دندانپزشکی مگر جراحی فک به علت وقوع حادثه تحت پوشش.
12-    زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
13- وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس ، لنز و سمعک ، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه داروئی ندارد